(नियम ५ सँग सम्बन्धित)
………. अदालतमा चढाएको कम्पनीको वित्तीय स्थिति र कारोवारको प्रतिवेदन ।

म………………………. कम्पनीको सञ्चालक पदमा मिति ……………. देखि……………….सम्म बहाल रहेकोले दामासाही सम्बन्धी ऐन, २०६३ को दफा १६ तथा दामासाही सम्बन्धी नियमावली, २०६४ को नियम ५ प्रयोजनको लागि कम्पनीको मिति…………………..देखि ……………… सम्मको वित्तीय स्थिति तथा कारोवारको सम्बन्धमा देहाय बमोजिमको प्रतिवेदन पेश गरेको छु ।

(१) कम्पनीको मिति ………….. को वासलात अनुसार कुल सम्पत्ति रु. ……………….रहेकोमा सो मध्ये कुल स्थिर सम्पत्ति रु. ……………, कुल चालू सम्पत्ति (Current Assets) रु. ………….., र कुल अन्य सम्पत्ति रु. ……………… रहेको देखिन्छ ।

(२) कम्पनीको मिति ………………… को वासलात अनुसार कुल पूँजी तथा दायित्व रु…………… रहेकोमा सो मध्ये कुल शेयरधनीको कोष (Shareholders Fund) रु……….. कुल दीर्घकालीन ऋण दायित्व रु. ……….., कुल चालू दायित्व (Current L abilities) रु. …………… र कुल अन्य दायित्व रु. ………… रहेको देखिन्छ ।

(३) कम्पनीको चालू आर्थिक वर्ष …….. को मिति ……….. सम्मको अवधिको नाफा/नोक्सान हिसाव अनुसार कुल नाफा/नोक्सान रु…………… भएको देखिन्छ ।

(४) कम्पनीको सम्पूर्ण सम्पत्तिलाई बजारमा बिक्री गर्दा प्राप्त हुने अनुमानित रकमबाट कम्पनीको कुल दायित्व चूक्ता हुन सक्ने वा नसक्ने …………………………..

(५) ……………………… सम्म गरिएका महत्वपूर्ण कारोवारको विवरणः
(क)
(ख)
(ग)

(६) अन्य आवश्यक कुराहरू ।

यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

प्रतिवेदक
दस्तखतः
सञ्चालकको नामः
मितिः